致产房│二王方针 之 肩难产

八字国策 之 后背亡故

预见到

后背亡故一般是指当婴儿延缓其之前后背嵌顿在耻骨牵头上方，也可能是婴儿后后背嵌顿于体内骶骨湾内。据报道，在头先露婴儿中，后背亡故的糖尿病率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别可能是由于研究成果老年人的差异性、不尽相同的拟定者对后背亡故的定义不尽相同而引致。

后背亡故有时候是无法律条文预料、无法律条文防范的一个产出一科急症。由于胎后背不能够自然娩出，可能造成各种母胎破损胃癌。

臂丛神经破损是最相当严重的息肉胃癌之一，糖尿病率为2％～16％。幸运的是绝大多数息肉神经功能可恢复正常，只有约10%的息肉再继续次出现除此以外的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经破损都和后背亡故有关，流行病学统计数据显示，约1/3的臂丛神经破损与后背亡故无关，有4%的臂丛神经破损见于剖宫婴儿[1]。与后背亡故有关的破损还有小腿骨折、肱骨破损等。婴儿后背-头比举例或者后背-背比举例增加与后背亡故密切相关，也成为婴儿机械性破损的一个重要机理。

从病理生理学角度，胎头娩出后，胎后背嵌顿在母亲耻骨牵头上方，造成胎盘受压，胎盘血流中破，再继续次出现婴儿内廷窘迫、窒息、胎泥吸入，越来越相当严重的可再继续次出现息肉缺血缺氧性肺水肿、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238举例婴儿合并息肉窒息的研究成果最近，无论母亲是否有癌症，息肉窒息在后背亡故中越来越为类似[2]。

婴幼儿的胃癌则以撕裂伤、相当严重婴儿囊肿及子宫破裂兼有。一个对236举例后背亡故的研究成果发现：婴儿囊肿的糖尿病率是11%，Ⅳ度阴茎裂伤的糖尿病率是3.8%[3]。

基本上上说，虽然在此之之前已知一些后背亡故的颇高危因素所，但后背亡故仍不能被直观分析与预防。也就是说，医护人员无需在知道后背亡故颇高危因素所，仍要发现颇高高风险婴儿病举例的同时，还无需该系统对并关键时刻将要后背亡故的抢险检视。

预防

1,类似小心因素所：

a-产出之前因素所：

息肉增重：最为相关。其生育率随婴儿增重增加而增加[4]。息肉增重在4,000~4,500g的后背亡故糖尿病率为3~10%；＞4,500g的，糖尿病率为8~24%；但50%的后背亡故频发在

癌症：患有癌症孕婴幼儿后背亡故的高风险特别颇高，因为婴儿生于增重大，婴儿腹部和头部的比举例比未患癌症孕婴幼儿的婴儿颇高。未患癌症孕婴幼儿估计婴儿增重>5,000g、患有癌症孕婴幼儿估计婴儿增重>4,500g者后背亡故生育率颇高；怀疑颇高生于增重、产出程异常和器械助产出婴儿三者组合的后背亡故高风险平均21％[6]。

既往有后背亡故史：此次胎儿后背亡故糖尿病率为1％~16.7％，而一般产出一科老年人的糖尿病率

其他：均有糖尿病、过期胎儿、男婴、颇高龄、胎儿期增重增加过多等因素所。

b-产出时因素所：

器械助产出婴儿。

产出程异常／产出程困难重重。

2,报请剖宫产出与引产出：

怀疑巨大儿的婴儿，并不是报请引产出或者剖宫产出的指征。鉴于上述情况，UpToDate 和英国妇产出一科医师学会的推论归纳成比如说三种报请剖宫产出指征(2C级证据很低水平)[4, 7]：

胎儿期癌症婴儿，估计婴儿增重＞4,500g；非癌症婴儿，估计婴儿增重＞5,000g。

当胎先露在坐骨腹三角形以上无需产出钳助产出婴儿和估计婴儿增重＞4,000g。

有后背亡故高血压，尤其有相当严重息肉产出伤史的婴儿。

在胎儿39周，估计婴儿增重为巨大儿(增重>4,000g)的婴儿选择性引产出是不合理的，继续捕捉到也是不合理的。因为胎儿39周引产出致使的后背亡故及胃癌颇略高于胎儿37周或38周引产出的婴幼儿，但在胎儿37周或38周引产出的息肉胃癌则颇略高于之前者，如颇高胆红素血症和呼吸系统对问题。约50%的后背亡故病举例并无明确的小心因素所，产出之前分析后背亡故内涵很很低(

3,超之前婴儿消炎：

提供最佳婴儿消炎的同时，采用在此之之前提倡的SRAM非相比较/很低浓度分局麻药混合以加强消炎、减很低运动阻截的第二产出程椎管内婴儿消炎。完全松驰的脊柱将有利于胎后背的娩出，如遇到后背亡故，越来越容易将娩出的胎头再继续推留在子内廷。

对于较强巨大婴儿的婴儿，应当拟定超之前婴儿消炎，随时将要日内剖宫产出。

4,制作组模拟训练：

由于后背亡故是一个颇高危/很低增益事件，制作组模拟（全景）训练是一个有效率的将要作法律条文。研究成果发现模拟训练可增加沟通、促进各种表现手法律条文的熟练采用、保证全面的事件记录下来[4]，可增加母婴结分局，越来越好地检视后背亡故，减很低后背亡故的胃癌。

该系统对

在胎头娩出后，如之前所述表现手法律条文本务难于娩出婴儿后背部，无需采用额外的产出一科辅助表现手法律条文帮助娩出婴儿后背部时，常诊疗为后背亡故。胎头嵌顿于体内阴茎(龟缩征)是后背亡故的相比较表现，但非诊疗测试方法[4]。

因为后背亡故诊疗该系统对的困难性，产出房的学一科专业抢险反应当应当该被“致使”报告，以获得提之前量，避免反应当的不及时。

抢险

必须清楚地体认到，产出房学一科专业制作组医疗与人身安全体系是有效率检视后背亡故的最根本保证。后背亡故制作组合作检视准则：频发后背亡故后不要慌乱。首先启动日内剖宫产出模式，呼叫产出一科眼一科医生、助产出士、一科眼一科医生和Clifford现场。

尽管不尽相同流行病学情况下后背亡故的检视方式不尽相同，但一些系统对的流行病学管理途径可可用应当对各种后背亡故。无论采用何种表现手法律条文及检视作法律条文，母亲与婴儿的胃癌还是不必分析，也可能在所难免。有时候在初步本务未成功娩出婴儿后背部时即可做出后背亡故的诊疗。在后背亡故事件频发时，有效率沟通非常重要，需记录下来后背亡故诊疗的时间和顺利进行婴儿的时间，承诺额外的护士、产出一科眼一科医生以及一科眼一科医生的支援[4]。

产出一科

按程序采取不尽相同的表现手法律条文娩出胎后背：

Leg→Pressure→Arm

1)卡尼大腿法律条文(Legs, McRoberts表现手法律条文)：

卡尼曲婴幼儿双腿凸显腹部是检视后背亡故的首选作法律条文。在松解嵌顿的胎后背或者减很低母婴胃癌时，并未循证医学的数据表明哪种表现手法律条文越来越为极好。但是决定首先拟定McRoberts 表现手法律条文似乎越来越不合理。

2)耻骨上加压法律条文(Suprapubic pressure)：

在婴幼儿耻骨牵头上方触及婴儿之前后背，向后下加压，联结卡尼大腿法律条文可以成功解除大多数的后背亡故。

3)牵后臂娩后后背法律条文(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则行阴茎穿孔。胎背在婴幼儿左侧用左手，胎背在婴幼儿右侧用右手。沿婴儿后锁骨到肩膀。如果手肘呈圆形卡尼曲状态，可抓到之前臂或胎手，经肩上娩出后臂；如果手肘处于肩膀状态，在肘窝处失去平衡使手肘卡尼曲，然后抓到之前臂或胎手娩出后臂，卡尼曲手肘是防止肱骨骨折的关键。此作法律条文是检视后背亡故的最有效率的作法律条文[8]。

4)胎头登位法律条文(Zanelli)：

如果牵后臂娩后后背法律条文失败，下一步如何检视并未深思熟虑，其他表现手法律条文的稳定度都不颇高。可选择胎头登位法律条文(Zanelli法律条文)，将胎头登位于产出道或宫腔内然后行日内剖宫产出。作法律条文选择应当根据婴儿情况、家属承诺、眼一科医生经验和医院条件而定。此时，婴儿多有相当严重胃癌。

5)英国相当多采用破婴儿小腿的作法律条文，也不能婴幼儿耻骨牵头穿孔术：

因为这会大大增加婴幼儿的宫颈相当严重裂伤、子宫破裂、尿道破损以及膀胱破损的糖尿病率[9, 10]。

一科

紧急反应当，加入抢救制作组。一旦启动日内剖宫产出，有硬膜外导管的获得3%氯普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时快速水路婴幼儿到手术室。并未硬膜外婴儿消炎的，快速抑止全麻剖宫产出[见下文微信链接][11]。

息肉一科

听到紧急呼叫，奔赴产出房，随时做好息肉复苏的抢救将要[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Company Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:后背亡故问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产出房│八字国策 之 日内剖宫产出. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

英语引用｜郑勤新田，胡灵群，张清付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产出房│八字国策 之 后背亡故. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Company Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛婴儿华南地区行杂志